幻灯二

深圳加快构建创新型医保制度

深圳加快构建创新型医保制度(图1)

深圳市医保局坚持以人民健康为中心,深入研究“加快构建以促进健康为导向的创新型医保制度”,持续推进“三医联动”改革。深圳特区报记者 吴铠峰 摄

惟改革者进,惟创新者强,惟改革创新者胜。

今年是中国共产党建党100周年,深圳市医疗保障局坚持把开展党史学习教育作为一项重要政治任务抓紧抓好,从百年党史中汲取智慧力量,牢牢把握“学党史、悟思想、办实事、开新局”主题主线,在党史学习教育中融入医保特色,坚持以人民健康为中心,深入研究“加快构建以促进健康为导向的创新型医保制度”,坚持不懈、协同推进“三医联动”改革,奋力开创深圳医疗保障工作更高质量发展新局面。

“小切口”推动“大改革”

创新“两病”门诊用药保障机制

市医保局充分发挥医保职能,加快推进构建以促进健康为导向的创新型医保制度,推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。“两病”患者门诊用药保障机制就是一项以“小切口”推动“大改革”的医保政策。

“我长期要服用高血压药,现在在社康签约了家庭医生,药品价格更实惠,省了不少钱呢!”李先生是一名高血压患者,长期服用氨氯地平阿托伐他汀钙片。他算了一笔账,氨氯地平阿托伐他汀钙片,在医院是44.22元/盒,他在社康建立慢病档案并且签约家庭医生之后,可以享受2折购药。他一次性开了3个月的药,实际个人支付才106元,统筹基金支付424.5元,个人负担大大减轻。

慢性疾病负担是我市疾病总负担的最主要部分。我市于2019年底将高血压、糖尿病门诊用药保障待遇与是否签约家庭医生挂钩,建立与家庭医生签约和慢性病健康服务管理相关联的“两病”门诊用药医保专项待遇,“两病”参保人在定点基层医疗机构签订家庭医生服务协议,接受慢病健康服务管理,其签约的家庭医生开具的医保目录内“两病”药品,大病统筹基金按照规定基数支付80%,未签约的支付50%。

“一方面,参保人在大大降低药费负担的同时,还得到了家庭医生的健康管理服务;另一方面,有效引导参保人到基层复诊,有力促进家庭医生做实慢病管理,更好地发挥健康守门人作用;同时充分体现了医保基金的战略购买作用。”市医保局相关负责人表示,今年以来,将慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病后遗症、类风湿性关节炎、支气管哮喘、慢性乙型肝炎等6个门诊特定病种参照“两病”政策实施,药品品种增至233种,大大提高社康机构慢病用药覆盖面。

据统计,此举创新“两病”门诊用药保障机制,成效显著。自2020年1月实施以来,截至今年9月底,我市“两病”参保人累计享受待遇177.56万人次;签约家庭医生的“两病”参保人增长到46.7万人,较实施前增加89.6%。

发挥医保引领作用

全方位支持中医药传承创新发展

市医保局深入贯彻落实全国中医药大会精神,发挥医保引领作用,发挥中医药在疾病诊治和预防保健方面的独特作用,全方位支持中医药传承创新发展,建设一流的中医药传承创新城市,打造中医药综合改革试验区“深圳样板”。

“太好了,到社康针灸拔火罐能刷医保卡,还能打7折,对于我这经常需要中医治疗的人是大利好。”陈女士因为早年的辛劳,落下了腰椎间盘突出的毛病,经常需要针灸治疗。她平常到三甲医院做针刺治疗,大概1次需要花费160元;而类似的治疗在社康往往只需要支付70元左右。

从2020年8月1日开始,深圳基本医疗保险一档参保人在深圳市定点社康中心进行针刺,艾灸、拔火罐等71项针灸治疗,个人账户只需支付费用的70%,另外30%由统筹基金支付。这是深圳医疗保障部门贯彻落实国家决策部署,发挥医保支付和医疗服务价格的双重经济杠杆作用,促进中医药传统治疗技术挖掘传承和创新运用的一个重要举措。

“新政对于支持中医药服务推广应用,引导群众优先到基层就诊并使用中医药服务,效果是非常明显的。我们社康同一位筋伤科医生,去年3月收诊为42人次,今年3月份收诊109人次,数量翻番还不止。”福田区同心社区健康服务站相关负责人介绍。

“去年12月,市医保局在全国率先推行中医传统诊疗项目药品打包、住院综合诊疗服务打包收费试点,为推进中医医疗服务改革先行先试。试点一年以来,初步实现了改革的目的,合理规范了医生的诊疗,同时促进了中医药经验方的传承发展。”市中医院相关负责人表示,在门诊方面主要是中医传统诊疗项目药物打包收费,通过打包收费,原来需要另行收费的药物纳入治疗价格项目中,在减轻参保人负担的同时,促进了医生经验方的传承。中医住院综合诊疗服务打包收费则是将中医住院过程中的诊查、护理、刮痧、中药封包治疗、中医辨证论治等91项常用、通用的诊疗项目打包为“中医住院综合诊疗服务”并按日计价收费,价格标准最高不超过199元/日。

撬动医院收入结构

多维度深化医疗服务价格改革

深化医疗服务价格改革,让医疗服务价格项目回归体现医务人员技术劳务价值的应有面貌,激励公立医院在规范诊疗行为、控制成本和费用等方面进行改革,让患者享受更高质量的医疗服务,市医保局一直在行动。

“全面取消公立医疗机构的耗材加成、通过药品集团采购降低药品费用,同时进行了医疗服务价格调整,共调整2658项,按照‘总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位’的原则,分阶段调整、理顺医疗服务价格,包括提高手术类、治疗类、护理类和主要以手工为主的检验类的价格。”市医保局相关负责人介绍,改革进一步优化了公立医疗机构收入结构。2020年我市体现医务人员劳务价值的医疗服务收入比重由2016年的25.30%上升至32.36%,医疗服务价格整体水平与一线城市持平,与我市经济社会发展水平相匹配。

市医保局实现新增医疗服务价格项目常态化管理,对新增医疗服务价格项目实行随时申报、集中受理审核制度,且原则上每年将集中审核1-2批新项目,重点关注具有较好临床价值以及中医药、“互联网+”等服务项目。2018年以来,我市合计新增337项医疗服务价格项目,为我市医疗服务新技术、新项目的临床开展应用提供了切实的支持,也为满足人民群众健康需求提供更好的管理服务支持。

对医疗服务实施打包收费是国家综合医改的重要举措,通过打包收费发挥价格杠杆作用,引导医疗机构规范服务行为,促进医疗服务提质增效。市医保局持续推进医疗服务打包收费改革工作,2014年以来,我市在香港大学深圳医院试点实施“全科门诊打包收费”、“专科门诊打包收费”、“住院综合服务打包收费”改革试点。2016年以来,在全市推行30项医用耗材“小打包”医疗服务项目改革。2020年底,在全国率先推行“23项中医传统诊疗药物打包收费”和“中医住院综合诊疗服务打包收费”两项改革试点。

据介绍,市医保局正在加快探索建立健全符合本地实际的医疗服务价格动态调整机制,通过探索医用耗材从价格项目中逐步分离和价格更加公开透明等方式,逐步优化价格结构和理顺比价关系,进一步体现医务人员的技术劳务价值,支持促进包括中医药、“互联网+”等在内的医疗卫生技术创新发展需要,更好满足群众医疗健康需求。

优化医疗资源配置

试点按病种分值付费医保支付方式

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高医保基金使用效率的关键机制,也是优化医疗资源配置的牛鼻子。市医保局将医疗保障部门与医疗机构间结算医疗费用的方式,作为保障群众获得优质医药服务、规范医疗服务行为的重要抓手,聚焦临床需要、合理诊疗、适宜技术,全面推行以病种、病组付费为主的医保支付方式改革,助力建高地强基层。

“市人民医院等9家按病组付费(DRG)试点单位达到预期效果,2020年在病例数减少、住院患者疾病严重程度较重的情况下,例均费用较2019年增幅明显收窄,单次住院个人负担稳中有降;今年进一步优化付费政策,将DRG付费与点数法相结合,以9家试点医院的医保基金总额控制代替单一医院总额控制,解决了以往给单个医院简单‘切蛋糕’的弊端。”据市医保局相关负责人介绍,DRG付费改革以来,试点医院次均费用增长率从9.22%下降到4.71%,参保人负担比下降0.22%,初步达到了控制费用过度增长及提高医疗效率的预期效果。

2020年11月,深圳获批国家按病种分值付费(DIP)试点。市医保局高度重视,成立DIP管理委员会,有序推进各项工作,目前120多家医院使用按病种分值付费。

深圳在开展DIP试点期间进行了创新探索。据市医保局相关负责人介绍,一是深圳在全国率先建立基层病种库,推动分级诊疗体系建设,基层病种在不同级别医院病种分值不与医院系数挂钩结算,通过支付“指挥棒”作用,引导三级医院少收治基层病种(轻症及简单操作)患者,倒逼患者到一二级医疗机构就医,提高资源有效利用率,缓解“看病难、看病贵”问题。二是创造性使用中医诊断编码,促进中医临床规范化和标准化建设,遴选中医优势病种,偿付标准适当向中医优势病种倾斜,激发中医药从业人员积极性。

“按病种分值付费,偿付标准适当向中医优势病种倾斜,力争达到同病异治同效同价,在实现合理诊疗、合理用药、合理检查的同时,逐步提高医疗质量,满足人民群众日益增长的健康需求。”市中医院相关负责人表示,自今年年初试用病种分值付费以来,改革效果初显,有效抑制住院医疗费用过快增长的同时,有利于规范医疗服务行为,推进医院精细化管理,提升管理水平。

此外,我市还在罗湖区开展医保基金总额管理改革,将医保基金管理与家庭医生签约挂钩,通过“结余留用”,促使医疗集团主动开展预防保健和分级诊疗,助力“罗湖模式”成为全国医改样板。改革以来,罗湖医院集团把重心向基层倾斜,为居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理三位一体服务,辖区居民健康素养水平显著提高,由2017年的21.31%上升至2020年的53.12%。 (冷雪莲 马坤鹏)


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